注文用紙

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【お届け先】

 フリガナ:(                 )

 名  前:.................................................................................

 フリガナ:(                        )

 住  所:.................................................................................................................

     ....................................................................................................................

 郵便番号:.......................................................................................

 電話番号:.......................................................................................(自宅・勤務先)

 E-mail:.......................................................................................

 生年月日:(M・T・S・H)  年  月  日
 年齢:  歳  性別:(男・女)

 ご職業:.................................................................................................

 保護者署名:............................................................................... (印)
 
※18歳未満の方がお申し込みの場合は、保護者の方の署名・捺印が必要になります

《保 証》
 お買い上げいただいた商品は、メーカーもしくは当社が品質を保証いたします。万一当社の落度で、破損や動作不良などがあった場合には、商品のお取り替えをさせていただくか、お取り替えが不可能な場合には、商品代金を返却いたします。

 
注文書

商品名

数 量

色・サイズ

価 格

合 計

1.

1.

1.

1.

2.

2.

2.

2.

3.

3.

3.

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4.

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5.

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6.

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7.

7.

7.

7.

品代合計

特別割引

消費税(5%)

送 料

代引手数料
(注1、注2)

合計金額

注1:郵便局(郵便、ゆうパック)の代金引換を希望される方は代引手数料として250円が必要です。
注2:ヤマトコレクトサービス(ヤマト急便の代金引換サービス)を希望される方は、代引手数料として300円〜1,000円が必要です。
●集金額が1万円未満は300円、1万円以上〜3万円未満が400円、3万円以上〜10万円未満が600円、10万円以上30万円までは1,000円の代引手数料が必要になります。

 【配達方法】
  ●希望の配達方法にゝ印を付けてください。

       宅配便(ヤマト急便)
( )     ヤマトコレクトサービス(代金引換)( )
       ゆうパック
( )          代金引換(ゆうパック、郵便の場合)( )
       郵送
( )

   
お客様の指定がない場合には、運賃などを考慮して、適切な方法を選ばせていただきます。

  
時間指定(宅配便を希望した方のみ選択してください

       午前中( )         16時〜18時( )
       12時〜14時( )      18時〜20時( )
      14時〜16時( )      20時〜21時( )

  
配達・局留め指定(ゆうパックを希望した方のみ選択してください

      配達( )
      局留  最寄りの郵便局名(                  )

  ●特別割引の対象:(財)日本野鳥の会、(財)日本自然保護協会、WWFジャパンの会員の方には10%の特別割引をいたします。
          所属団体名と会員番号をお知らせください。
 記入欄マ 所属団体名(                 ) 会員番号(          )

 【支払方法】
  Step 1.
ご希望のお支払い方法の欄にゝ印を付けてください。

     
A. 前払い( )    B. 代金引換( )

  Step 2. [ A. 前払い] を選択された方のみ。  お支払い方法の欄にゝ印を付けてください。

       銀行振込
( )
       現金書留
( )
       郵便振替
( )

  Step 3. [ B. 代金引換] を選択された方のみ。  ご希望の配達手段の欄にゝ印を付けてください。

       ヤマトコレクトサービス(ヤマト急便 + 代金引換)
       代金引換(ゆうパック 又は 郵便) 
※ゆうパックか郵便に丸で囲んでください。

 【振込先】
     銀行振込
     銀行名: 岩手銀行 手代森支店
     普通預金
     口座番号:1080281
     口座名:有限会社 アウトバック

     
郵便振替
     口座番号:02330ー5ー10951
     口座名:アウトバック

     
現金書留
     宛先: 〒020-04 岩手県盛岡市手代森16-27-1 有限会社 アウトバック


【送り先】 有限会社 アウトバック
       〒020-0401 岩手県盛岡市手代森16-27-1
       
FAX:019-696-4678 E-mail:outback@cup.com  TEL:019-696-4647