注文用紙

●通信販売のご案内を先にお読みください。　このページをプリントしてご利用ください。

【お届け先】

　フリガナ：（　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　名　　前：.................................................................................

　フリガナ：（ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　住　　所：.................................................................................................................

　　　　　....................................................................................................................

　郵便番号：.......................................................................................

　電話番号：.......................................................................................（自宅・勤務先）

　E-mail：.......................................................................................

　生年月日：（M・T・S・H）　　年　　月　　日
　年齢：　　歳　　性別：（男・女）

　ご職業：.................................................................................................

　保護者署名：...............................................................................　（印）
　※18歳未満の方がお申し込みの場合は、保護者の方の署名・捺印が必要になります。

《保　証》
　お買い上げいただいた商品は、メーカーもしくは当社が品質を保証いたします。万一当社の落度で、破損や動作不良などがあった場合には、商品のお取り替えをさせていただくか、お取り替えが不可能な場合には、商品代金を返却いたします。

　注文書

商品名	数　量	色・サイズ	価　格	合　計
1.	1.	1.	1.	円
2.	2.	2.	2.	円
3.	3.	3.	3.	円
4.	4.	4.	4.	円
5.	5.	5.	5.	円
6.	6.	6.	6.	円
7.	7.	7.	7.	円
			品代合計	円
			特別割引	円
			消費税（５％）	円
			送　料	円
			代引手数料 （注１、注2）	円
			合計金額	円

注1：郵便局（郵便、ゆうパック）の代金引換を希望される方は代引手数料として250円が必要です。
注2：ヤマトコレクトサービス（ヤマト急便の代金引換サービス）を希望される方は、代引手数料として300円〜1,000円が必要です。
●集金額が１万円未満は300円、１万円以上〜３万円未満が400円、３万円以上〜１０万円未満が600円、１０万円以上３０万円までは1,000円の代引手数料が必要になります。

　【配達方法】
　　●希望の配達方法にゝ印を付けてください。

　　　　　　 宅配便（ヤマト急便）（　）　　　　 ヤマトコレクトサービス（代金引換）（　）
　　　　　　 ゆうパック（　）　　　　　　　　　 代金引換（ゆうパック、郵便の場合）（　）
　　　　　　 郵送（　）

　　　お客様の指定がない場合には、運賃などを考慮して、適切な方法を選ばせていただきます。

　　●時間指定（宅配便を希望した方のみ選択してください）

　　　　　　 午前中（　）　　　　　　　　 16時〜18時（　）
　　　　　　 12時〜14時（　）　　　　　 18時〜20時（　）
　　　　　　14時〜16時（　）　　　　　　20時〜21時（　）

　　●配達・局留め指定（ゆうパックを希望した方のみ選択してください）

　　　　　　配達（　）
　　　　　　局留　　最寄りの郵便局名（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

　　●特別割引の対象：（財）日本野鳥の会、（財）日本自然保護協会、WWFジャパンの会員の方には10％の特別割引をいたします。
　　　　　　　　　　所属団体名と会員番号をお知らせください。
　記入欄�ﾏ　所属団体名（　　　　　　　　　　　　　　　　　）　会員番号（　　　　　　　　　　）

　【支払方法】
　　Step 1. ご希望のお支払い方法の欄にゝ印を付けてください。

　　　　　 A. 前払い（　） 　　 B. 代金引換（　）

　　Step 2. [ A. 前払い] を選択された方のみ。　　お支払い方法の欄にゝ印を付けてください。

　　　　　　 銀行振込（　）
　　　　　　 現金書留（　）
　　　　　　 郵便振替（　）

　　Step 3. [ B. 代金引換] を選択された方のみ。　　ご希望の配達手段の欄にゝ印を付けてください。

　　　　　　 ヤマトコレクトサービス（ヤマト急便 + 代金引換）
　　　　　　 代金引換（ゆうパック　又は　郵便）　※ゆうパックか郵便に丸で囲んでください。

　【振込先】
　　　　　銀行振込
　　　　　銀行名: 岩手銀行 手代森支店
　　　　　普通預金
　　　　　口座番号：１０８０２８１
　　　　　口座名：有限会社 アウトバック

　　　　　郵便振替
　　　　　口座番号：０２３３０ー５ー１０９５１
　　　　　口座名：アウトバック

　　　　　現金書留
　　　　　宛先: 〒020-04 岩手県盛岡市手代森16-27-1　有限会社 アウトバック